ДОВЕРЕННОСТЬ

«_____»____________________г.                                                                              г. Углич

Я,___________________________________________________________________ (ФИО) ___________________г.р. паспорт  серия _______________ номер _______________дата выдачи  «____»_________г. кем выдан: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
зарегистрирован(на) _________________________________________________________ фактически проживаю _______________________________________________________, 
ДОВЕРЯЮ
____________________________________________________________________( ФИО),  паспорт  серия _______________ номер______________ дата выдачи  «____»_________г.  кем выдан:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,
зарегистрированной(ному)  ___________________________________________________ фактически проживающей(му)_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 
Сопровождать  моего несовершеннолетнего ребенка_______________________________ 
_________________________________________________________(ФИО, дата рождения)
в лечебные учреждения г. Углича, а также: 
- получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка
-получать справки, выписки, рецепты и иные документы
- принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств
-подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства и вакцинацию
Доверенность  выдана без права передоверия  вышеуказанных полномочий  сроком   на три года с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).
Подпись доверителя __________________________________________(ФИО)
Дата